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安宁疗护和姑息治疗中的伦理困境 引言 《安宁疗护与姑息治疗伦理困境》是Kinzbrunner于年发表于SupportCareCaner杂志的一篇综述性论文。该文针对美国“医疗保险安宁疗护福利（TheMedicareHospiceBenefit）”项目展开讨论。在美国，年龄在65岁以上，且预估生存期低于6个月的临终患者才能进入这项保险项目。护理费用按每日标准报销，住院护理仅限于疼痛和症状管理。基于这一美国“医疗保险安宁疗护福利”项目的实践，作者提出了安宁疗护与姑息治疗的6项伦理困境。尽管这篇论文的年代相对久远，但对于中国当下，将安宁疗护纳入到国家健康战略中的起步阶段具有重要的借鉴意义。?困境一：如何确定患者的预估生存期？如何能够准确估计患者的生存期限，以满足医疗保险资格的要求，即患者预估生存期少于6个月，这是医生在患者被转介进“医疗保险安宁疗护福利”面临的一个挑战。 研究表明，医生以及其他健康照顾提供者对患者生存期的预判其实非常主观，且缺少客观标准。如果医生严格遵守他们预判的生存期少于6个月作为获得保险资格要求，那么患者获得“医疗保险安宁疗护福利”会受到严重的限制。尽管后续保险项目中增加了特殊患者额外的报销，但一套更客观的生存期预估标准，或至少一些具体的指导方针，仍然是需要的，这会增加病人和医生选择安宁疗护服务的信心。 本文作者就KPS、ECOG、ADL等评估工具以及结合临床呼吸困难、口干、食欲不振、吞咽困难和体重减轻等症状对生存期进行预判的文献进行了回顾后提出，??肿瘤学家能够利用从客观表现状态测量与评估（如KPS评分）结合上述终末期疾病患者临床特征获得的信息做出对生存期的预判，使对患者的照护直接导向症状管理，这不仅是提升安宁疗护服务的准确性以满足安宁疗护医疗保险福利项目的要求，而且这也是满足患者及其家属需求的最佳方式。要做到这一点的关键是，医学肿瘤学家需将这些标准纳入的他们的日常工作中。只有当临床医生将症状管理和安宁疗护为针对恶性肿瘤的治疗选择时，同时考虑针对该疾病的不同化疗药物方案，特别是在那些化疗效果有限的疾病中，这种情况才会奏效。 困境二：知情同意应该成为“医疗保险安宁疗护福利”项目必要的先决条件吗？“医疗保险安宁疗护福利”要求，在接受安宁疗护项目时，每位患者或其法定代理人（如果患者的身体或精神上无行为能力）必须签署“当选声明”（electionstatement），该声明有明文指出，患者或其代理人已经“完全了解姑息治疗是针对末期疾病相关的照顾方式，医院中的介入治疗”，这一项要求与当前“知情同意”的伦理上的教条完全一致，至少，在美国的法律上是有效的。 人们普遍认识到，在美国以外还有其他伦理制度，其中知情同意，特别是与末期疾病和姑息治疗有关的知情同意，不是一种公认的规范。即便对于已经进入该项目的患者而言，也可能会出现两个重要问题，即患者对疾病的了解程度是多少或患者希望了解多少。在医院中，有49％的患者知道他们的诊断和预估生存期，而另外41％的患者即使知道了他们的诊断，也对他们的生存期没有清楚的了解。 ?需要回答的问题是，人们对癌症末期的认识是否会在身体上或心理上影响一个人的病程。Cassileth等人的一项研究表明，社会和心理因素，无论是单独的还是联合起来，都不会影响处在不同疾病阶段的各种恶性肿瘤患者的存活时间或复发时间。另一项研究
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